Síntomas de la acromegalia

Síntomas de la acromegalia [1]

El agrandamiento progresivo de manos, pies y rostro son los indicadores más frecuentes de esta enfermedad, sin embargo no son los únicos. Las señales de la acromegalia, aunque características, suelen tardar años en aparecer, lo que retrasa el diagnóstico y tratamiento.

En esta nota

La acromegalia está relacionada con la producción excesiva de hormona del crecimiento (GH) y tiene su origen en un tumor hipofisario monoclonal benigno (adenoma) en más del 90% de los casos. Se utiliza el término acromegalia cuando la enfermedad comienza en la edad adulta. Cuando la enfermedad comienza durante la infancia se utiliza el término gigantismo.

Esta es una enfermedad rara (ver “¿Qué es la acromegalia? [2]”), con una prevalencia de 40 a 70 casos por millón de habitantes y una incidencia anual de 3 a 4 nuevos casos por millón de habitantes. Un estudio realizado en Bélgica sugiere que la prevalencia real podría ser mayor, alrededor de 100 a 130 casos por millón. Sin embargo, un estudio epidemiológico realizado en Alemania encontró una prevalencia aún mayor (1.043 por millón). La enfermedad suele diagnosticarse tarde, entre 4 y más de 10 años después del inicio, a una edad promedio de aproximadamente 40 años, y afecta por igual a hombres y mujeres.

La acromegalia presenta una amplia gama de síntomas, y se caracteriza por una desfiguración somática progresiva que afecta principalmente a la cara, las extremidades y muchos otros órganos. Pasaremos a revisar en detalle su descripción clínica a continuación.

Síndrome dismórfico

El síndrome dismórfico se refiere a las deformaciones físicas características que ocurren en la acromegalia debido al exceso de la hormona del crecimiento (GH). Estas deformaciones afectan principalmente a las extremidades y la cara.

Cara (figura 1)

La nariz se ensancha y engrosa (A).
Los pómulos se vuelven prominentes (B).
La frente se abulta (C).
Los labios se engrosan (D).
Las líneas faciales se marcan.
La piel de la frente se engrosa, lo que a veces produce protuberancias frontales (E).
Hay una tendencia al sobrecrecimiento mandibular con prognatismo, ensanchamiento maxilar, separación de los dientes y maloclusión mandibular.

Figura 1: La nariz ensanchada, la frente abultada, los labios gruesos y las líneas faciales marcadas son señales típicas de acromegalia.

Extremidades (figura 2)

Las manos y los pies se ensanchan (A).
Los dedos se ensanchan, engrosan y se vuelven rechonchos (B).
El tejido blando de las extremidades se engrosa (C).
Los pacientes pueden notar que necesitan agrandar sus anillos (o cambiar de talla de zapato) (D).

Figura 2: Se observa la mano de una persona normal (izquierda) y una de un paciente con acromegalia (derecha), agrandada y con los típicos dedos ensanchados.

En casos crónicos graves, puede ocurrir cifosis dorsal con deformación de la caja torácica, dando lugar al aspecto clásico de "jorobado", especialmente cuando la hipersecreción de GH comienza antes del cierre de las epífisis. Es importante destacar que estas deformaciones se desarrollan gradualmente a lo largo de varios años. Esto puede dificultar el diagnóstico temprano (ver “Diagnóstico de la acromegalia [3]”), ya que los cambios sutiles pueden pasar desapercibidos para el paciente y su entorno. Las fotografías seriadas pueden ser útiles para apreciar la progresión de las deformaciones a lo largo del tiempo.

Cambios óseos

Los cambios óseos en la acromegalia son el resultado del crecimiento excesivo del hueso y el cartílago estimulado por el exceso de GH y el factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1). Estos cambios pueden afectar a todas las partes del esqueleto, lo que lleva a deformaciones características que pueden ser tanto funcionales como estéticas.

El exceso de GH e IGF-1 provoca deformidades óseas craneofaciales, como el prognatismo, el engrosamiento de la mandíbula, la separación de los dientes, la protuberancia frontal y la hipertrofia de los huesos nasales. Estas alteraciones también se reflejan en estudios radiológicos, que muestran engrosamiento de la bóveda craneal, hipertrofia de los senos nasales y de la laringe, lo que contribuye a la profundización de la voz. Además, se observan cambios en la silla turca y las apófisis clinoides (prolongaciones curvas del hueso esfenoides que limitan la silla turca, donde se aloja la glándula hipófisis) debido al crecimiento óseo anormal.

Las extremidades sufren cambios debido a la hipertrofia de tejidos blandos y al crecimiento excesivo de hueso y cartílago, lo que genera deformaciones óseas. Radiográficamente, se pueden ver alteraciones en aproximadamente la mitad de los casos, como ensanchamiento de la base de las falanges, formación de osteofitos, entesopatía (enfermedad que afecta los puntos de unión de los tendones, ligamentos o músculos con los huesos), y un aumento de los espacios articulares por hipertrofia del cartílago. Estas alteraciones reflejan tanto el crecimiento anormal de los huesos como los tejidos que los rodean.

Los miembros también son afectados. Los estudios de imagen muestran engrosamiento cortical diafisario (cuerpo o parte media de los huesos largos, que en los individuos que no han terminado su crecimiento está separado de las epífisis por sendos cartílagos) de los huesos largos y espacios articulares ensanchados, a veces con osteofitos.

La deformación ósea también afecta el tronco, principalmente la columna, causando cifosis dorsal superior e hiperlordosis lumbar compensatoria. Además, se observan agrandamiento vertebral, espacios intervertebrales más amplios y formación de osteofitos. El tórax se ve afectado por la protuberancia del esternón y el alargamiento y separación de las costillas, debido al crecimiento excesivo de las articulaciones condrocostales.

La acromegalia estimula la remodelación ósea y el hueso cortical se espesa, reduciendo su porosidad. La masa ósea trabecular puede variar y la medición de la masa ósea en la columna a veces arroja resultados contradictorios, debido a la asociación con otros trastornos endocrinos. En general, los pacientes con acromegalia aislada suelen tener masa ósea normal en la columna lumbar, mientras que aquellos con hipogonadismo asociado presentan masa ósea disminuida. La compresión vertebral es rara y generalmente se debe a otras causas.

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Complicaciones reumatológicas

La artropatía periférica es una complicación común (en 30% a 70% de los pacientes), afectando principalmente articulaciones grandes como rodillas, hombros y caderas. Los síntomas incluyen artralgia y mialgia, que suelen ser de origen mecánico y degenerativo, aunque algunos pacientes pueden desarrollar características de osteoartritis. La movilidad se ve afectada en las etapas avanzadas, especialmente en los hombros. Los estudios radiológicos revelan hipertrofia del cartílago y osteofitos. La artropatía progresa de manera impredecible y no mejora significativamente con el tratamiento de la acromegalia, salvo algunos síntomas articulares difusos (ver “Tratamiento de la acromegalia [7]”).

La afectación espinal impacta a entre el 40% y el 50% de los pacientes, siendo más frecuente en la columna lumbar. El dolor es principalmente mecánico, aunque puede incluir características inflamatorias. Esta afectación puede causar compresión nerviosa y, en algunos casos, claudicación intermitente debido a la estenosis espinal lumbar. Las radiografías muestran osificación en los cuerpos vertebrales y agrandamiento anteroposterior, pudiendo evolucionar en hiperostosis esquelética idiopática difusa en los casos más graves, afectando la movilidad y la estructura de la columna.

Neuropatías

El síndrome del túnel carpiano es común en pacientes con acromegalia, afectando entre el 20% y el 75% de los casos en el momento del diagnóstico. Estudios de conducción nerviosa muestran que la mayoría de los pacientes acromegálicos tienen anomalías subclínicas. Las resonancias magnéticas (RM) muestran un aumento en la amplitud y la intensidad de la señal del nervio mediano en los pacientes con síndrome del túnel carpiano sintomático en comparación con los pacientes asintomáticos. El control de los niveles de GH e IGF-1 mejora el edema nervioso y la función neurológica, aunque algunos pacientes pueden seguir experimentando el síndrome del túnel carpiano.

Cambios en la piel

Las alteraciones cutáneas son frecuentes en pacientes con acromegalia:

Piel grasa y sudorosa: Casi el 70% de los pacientes con acromegalia presentan piel grasa y sudorosa. Esto se debe en parte al aumento de la actividad de las glándulas estimuladas por el exceso de GH.
Engrosamiento de la piel: La GH y el IGF-1 estimulan la producción de colágeno y el depósito de glucosaminoglucanos en la dermis, lo que conduce a un engrosamiento generalizado de la piel.
Marcas en la piel: Las marcas en la piel son frecuentes y pueden ser un indicador de pólipos colónicos.
Enfermedad de Raynaud: La enfermedad de Raynaud está presente en un tercio de los casos de acromegalia.

Manifestaciones cardiovasculares

La hipertensión afecta al 20-50% de los pacientes y su prevalencia aumenta con el tiempo, la edad y los niveles de GH. Esto se debe en parte a la hipervolemia crónica causada por una mayor reabsorción renal de sodio, así como a una posible disfunción endotelial. La resistencia a la insulina, la diabetes y el síndrome de apnea del sueño también pueden contribuir a la hipertensión en estos pacientes.

La miocardiopatía afecta principalmente al corazón, con hipertrofia del miocardio que comienza siendo asintomática pero puede progresar a insuficiencia cardíaca congestiva [18]. Los estudios muestran alteraciones en la función diastólica, hipertrofia y arritmias, incluso en pacientes jóvenes sin hipertensión. Con el tiempo, puede desarrollarse insuficiencia cardíaca, especialmente si la hipersecreción de GH persiste o coexisten otros factores de riesgo. El tratamiento exitoso mejora ciertos parámetros cardiovasculares, pero en casos graves, las secuelas pueden ser permanentes, afectando el pronóstico a largo plazo.

Los trastornos valvulares son comunes en pacientes con acromegalia y pueden contribuir al deterioro de la función cardíaca. El riesgo de desarrollar enfermedad valvular aumenta con la duración de la acromegalia y, en muchos casos, persisten incluso después de un tratamiento exitoso. Estas anomalías suelen estar relacionadas con procesos fibróticos que afectan las válvulas cardíacas.

Complicaciones metabólicas

El exceso de hormona de crecimiento (GH) en la acromegalia provoca resistencia a la insulina, resultando en hiperinsulinemia y afectando tanto al hígado como a los tejidos periféricos. La prevalencia de diabetes en estos pacientes varía entre el 20% y el 56%, y la intolerancia a la glucosa oscila entre el 16% y el 46%. La acromegalia también está relacionada con una reducción de la masa grasa y un aumento de la masa corporal magra, y existe un vínculo entre la intolerancia a la glucosa, la hipertensión y la miocardiopatía acromegálica.

Complicaciones respiratorias

Diversas complicaciones respiratorias son frecuentes en la acromegalia:
 

Apnea del sueño: Esta es la complicación respiratoria más común, afectando entre el 60% y el 80% de los pacientes con acromegalia, especialmente hombres. Los pacientes pueden experimentar ronquidos, somnolencia diurna, fatiga matutina y dolor de cabeza al despertar. La apnea del sueño en la acromegalia puede ser obstructiva o central.
- Apnea obstructiva: Se relaciona con cambios anatómicos como el crecimiento mandibular y maxilar, engrosamiento del paladar y la úvula, y alteraciones en los ángulos de los huesos, lo que lleva a una mayor propensión al colapso de las paredes de la hipofaringe. La hipertrofia de la lengua y las glándulas submaxilares también contribuyen.
- Apnea central: Se observa en un tercio de los pacientes.
Alteraciones en la función respiratoria: Aunque menos documentadas, son frecuentes. Los cambios anatómicos en la caja torácica y la alteración de la elasticidad torácica y los músculos inspiratorios pueden provocar dificultades respiratorias.
- A menudo, los pacientes presentan un aumento de la capacidad pulmonar total debido al aumento del volumen alveolar.
- Entre el 20% y el 30% de los pacientes presentan obstrucción de las vías respiratorias, ya sea en las vías respiratorias pequeñas o en las superiores.
- Puede haber hipoxemia subclínica.

El tratamiento efectivo de la acromegalia puede mejorar el índice de apnea-hipopnea, el índice de apnea obstructiva y los valores de oximetría. Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para tratar la apnea persistente.

Neoplasia y acromegalia

Existe una relación entre la acromegalia y el desarrollo de tumores, particularmente los gastrointestinales y los nódulos tiroideos. Aunque se ha debatido ampliamente, el riesgo de cáncer de colon en pacientes con acromegalia se considera actualmente de 2 a 3 veces mayor que en la población general. Esta cifra corrige estimaciones previas que la exageraban. Se cree que este riesgo se debe a la degeneración de pólipos colónicos, cuya prevalencia en pacientes con acromegalia llega al 45% según estudios prospectivos. De estos pólipos, el 24% son adenomatosos, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar cáncer de colon.

Curiosamente, no se ha establecido una relación directa entre la incidencia de pólipos colónicos y las concentraciones de GH e IGF-1. En cuanto a la colonoscopia, se recomienda realizarla por primera vez a los 50 años, a menos que existan síntomas intestinales previos, independientemente del desarrollo de la acromegalia o antecedentes de enfermedad de colon. Si se encuentra un pólipo adenomatoso, se aconseja repetir la colonoscopia cada 3 años. Por otro lado, el bocio es una afección común en pacientes con acromegalia, presente en el 25% a 90% de ellos.

La probabilidad de desarrollar nódulos tiroideos aumenta con el tiempo desde el inicio de la acromegalia. Si bien el bocio multinodular puede volverse autónomo en el 10% a 20% de los pacientes y causar tirotoxicosis, los nódulos tiroideos generalmente no son malignos y el riesgo de cáncer de tiroides no se considera mayor que en la población general. Finalmente, las fuentes aclaran que la incidencia de otros tipos de cáncer como los de pulmón, mama y próstata, no se ve incrementada en pacientes con acromegalia. Es importante recordar que la sección se centra en la relación entre la acromegalia y las neoplasias. No se discute en detalle las causas (ver “Causas de la acromegalia [7]”), síntomas o tratamiento de la acromegalia en sí.

En conclusión, la acromegalia se manifiesta a través de un conjunto diverso de síntomas que evolucionan gradualmente a lo largo de años, dificultando su diagnóstico temprano. Esta enfermedad puede afectar diversos sistemas del cuerpo, provocando síntomas dismórficos, neurológicos, cardiovasculares, respiratorios, metabólicos, reumatológicos y de la piel. La gravedad y la combinación de síntomas varían entre individuos y algunos experimentan sólo manifestaciones leves, mientras que otros desarrollan complicaciones graves. La detección temprana es un factor clave para un manejo efectivo y la prevención de secuelas a largo plazo (ver “Manejo de la acromegalia [8]”).